电子病历书写部分质控点

时间：2019-04-08 发布人：李绍娟浏览：

　　（一）时间质控点：

　　1、超时质控点：

　　（1）入院记录/再（多）次入院记录/-入院时间>24小时；

　　（2）24小时内入出院记录（医嘱上出院时间）＞24小时/24小时内死亡记录（医嘱上死亡时间）＞24小时;

　　（3）首次病程记录书写时间-入院时间>8小时；

　　（4）抢救记录书写时间-以抢救时间为准>6小时；

　　（5）上级医师（包括主治医师、副主任医师、主任医师）第一次查房记录时间-入院时间>48小时；

　　（6）开具“病危”医嘱后，停病危、转科、出院、死亡后，需在6小时内完成抢救或病程记录；

　　（7）转出记录：由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；

　　（8）转入记录：由转入科室医师书写，书写时间-医嘱上转科时间＞24小时；

　　（9）出院记录：医嘱上出院时间＞24小时；

　　（10）死亡记录：医嘱上死亡时间（具体到分钟）＞24小时；

　　（11）上级医师查房要求：（包括主治医师、副主任医师、主任医师）：主（副主）任医师每周查房记录不少于1次；病危患者＞1天；病重患者＞2天；

　　（12）日常病程记录要求：病危患者病程记录＞1天；病重患者病程记录＞2天；病情稳定患者病程记录＞3天；

　　（13）对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副主任医师以及以上专业技术职务任职资格医师及时查房并记录；

　　（14）病危患者每天需有主（副主）任医师查房记录；

　　（15）病人医嘱有“自动出院”需书写《谈话记录》或《自动出院或转院告知书》；

　　（16）死亡病例讨论记录完成时间—按医嘱死亡时间>7天；

　　（17）疑难病例讨论记录需在讨论后24小时内完成；（临时医嘱下“疑难病例讨论”，并以此时间为准）；

　　（18）交班记录书写时间由交班医师在交班前完成，（取具体时间）；

　　（19）接班记录书写时间（取具体时间）>24小时；

　　（20）出院记录书写时间，按首页上出院时间>24小时；

　　（21）死亡记录书写时间，按医嘱上死亡时间>24小时；

　　（22）死亡病例讨论书写时间，按医嘱上死亡时间>168小时（一周）；

　　（23）手术记录书写时间，按手术时间>24小时（手术时间以手术记录中手术时间为准）；

　　（24）术前一日有术者查看病人记录；

　　（25）病程记录时间间隔超过72小时。

　　2、记录连续性质控

　　（1）新入院病人没有连续记录病程记录三天；

　　（2）手术后病人没有连续记录病程记录三天；

　　（3）一级护理病人超过24小时没有记录；

　　（4）病危病人超过24小时没有病程记录；

　　（5）阶段小结（交、接班记录或转科记录可代替此项）＞30天；

　　（6）术前小结，择期手术（临时医嘱内体现）必须有，书写时间，按麻醉记录单上手术开始时间＞24小时。