- 科研教学
临床常用感染指标知识
一、传统细菌感染生物标志物
１.外周血白细胞总数及分类：外周血白细胞是临床初步鉴别感染与否的最基本、最常用的指标表1：外周白细胞数量与感染
白细胞检查虽特异性不强，却是感染性疾病重要且不可缺少的实验室检查项目，在大多数细菌感染中，白细胞的改变能在一定程度上反映疗效与预后。
2.红细胞沉降率（ESR）：ESR升高对诊断风湿性疾病的价值远高于感染性疾病，且常用于观察疾病的活动性。
3.Ｃ反应蛋白（CRP）：CRP是急性时相反应蛋白之一，是一个敏感的炎症指标，常于疾病初发的6～8ｈ开始升高，24～48ｈ达到高峰，升高幅度与感染或炎症严重程度呈正相关。表2：C反应蛋白
CRP水平与感染范围和感染严重程度有一定关系，当CRP水平为10～90 mg/L时多提示局灶性或浅表性感染，≥100 mg/L时多提示脓毒症或侵袭性感染。
4.内毒素：内毒素是革兰阴性菌细胞壁中的一种特殊组分，临床研究结果证实，该方法在诊断革兰阴性菌感染和脓毒症时敏感度较高（85.3%），但特异度较低（44%）。因此，仅凭内毒素的检测来诊断革兰阴性菌感染的价值并不高。
5.血清淀粉样蛋白A：SAA（血清淀粉样蛋白A）为近几年的一个新的炎症指标，是一种主要由肝细胞分泌的急性时相反应蛋白，结合于高密度脂蛋白上，是组织淀粉样蛋白A的前体物质。
正常情况下，机体内的SAA含量极低，但在受到外源性的细菌、病毒以及支原体、衣原体等刺激后，肝细胞可大量合成分泌SAA，血液中的SAA水平可在5～6h的时间内升高1000倍；半衰期为50min，当机体抗原清除后则迅速降低至正常水平，因此，可作为反映机体感染情况和炎症治疗效果的灵敏指标。
SAA是病毒感染早期最灵敏的指标之一，在病毒感染和细菌感染中均可升高，特别是在呼吸道病毒感染和手足口病毒感染疾病初期，SAA均有明显升高，而CRP一般不升高或略有升高。
在感染性疾病早期诊断中，SAA联合CRP检测可对病毒和细菌感染进行早期识别：当SAA与CRP同时升高，提示细菌感染的可能；如果SAA升高而CRP不升高，提示病毒感染的可能。临床疗效评估需动态监测。
二、近年开始临床应用的细菌感染生物标志物
1.降钙素原（PCT）：表3：降钙素原与感染
《降钙素原急诊临床应用的专家共识》中指出当PCT浓度升至2-10 μg/L时，很可能为脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克，具有高度器官功能障碍的风险；当PCT浓度超过10 μg/L时，高度提示为严重细菌性脓毒症或脓毒性休克，并常伴有器官功能衰竭，具有高度死亡风险。
在鉴别自身免疫性疾病是否合并感染时，PCT比CRP更有意义。PCT的敏感度和特异度均为 75%，而CRP的敏感度为95%，特异度只有8%。
2.白介素-6（IL-6）：IL-6是固有免疫系统对损伤和感染最初反应所表达的重要细胞因子，细菌感染后IL-6水平迅速升高，可在２ｈ达高峰，其升高水平与感染的严重程度相一致，但IL-6用来鉴别感染与非感染的特异性不如PCT和CRP。
前面介绍了临床常用感染指标，下面聊聊如何合理应用抗菌药物，首先得搞明白以下几个问题。
Q1：感冒是细菌感染吗？
抗生素用于治疗细菌引起的感染，只有在细菌感染时，抗生素才起作用，如果是病毒感染，抗生素是没有用的。那么感冒需要服用抗生素吗？
感冒是我们常说的上呼吸道感染，上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒所致，有时也有肠道病毒所致，症状为发热、流涕、咳嗽、头痛等，病程多为自限性，一般不需要使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈，少数患者可在此基础上继发细菌感染，抗菌药物仅限于出现细菌感染时使用。
Q2：抗生素是越贵越好吗？
目前市场上有各种各样的抗生素，从几十元到几百元不等。常用的抗生素的分类包含β内酰胺类（青霉素、头孢类抗生素等）、大环内酯类（红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等）、喹诺酮类（吡哌酸、各种“沙星”等）、氨基糖苷类（链霉素、庆大霉素、妥布霉素等）、磺胺类等等，每一种抗生素的抗菌谱都不尽相同。
每一类抗生素中，还分成一代、二代、三代。那么，同类抗生素除开价格因素，抗菌效果代数越高，药效越强吗？这是错误的！以头孢类为例，一代头孢对革兰氏阳性菌效果较好，而二代头孢对革兰氏阴性菌效果较好，三代头孢对革兰氏阳性和阴性菌都有效果，不过效果要比一代和二代略低，但副作用小一些。
对于同一种抗生素，比如有几块钱的阿莫西林，也有几十块的阿莫西林，这是根据不同生产厂家决定的，由于原料药、制作工艺、人工成本上、研发成本上的差异导致了价格的差距。对于这类药物，药效比较也会复杂一些，一般来说医生更倾向用原研药物。
因此，对于不同的抗生素，抗菌效果并不能简单的以价格来衡量。药品并非越贵越好，药品并不是“便宜没好货，好货不便宜”的普通商品。而是应该针对哪些细菌引起的疾病，结合感染部位和个人的情况选用合适的药物。没有最好的药，只有用的其所的药。
Q3：担心药物副作用，症状好转就停药？
抗菌药物是处方药，需要在医生指导下使用。感染性疾病的诊断是要结合细菌感染部位、种类、检查结果等综合评估，使用何种药物，使用多少剂量和疗程只有专业医生知道。不推荐自行购买抗菌药物，也不推荐自行服用往次服用剩下的或者家人的抗菌药物。
Q4：抗菌药物耐药是如何产生的？
耐药性的产生首先是因为抗菌药物的不合理使用和过度使用引起的。其次和耐药菌的传播和控制相关。此外，我国的农业和养殖过程中也有大量抗菌药物使用和滥用的情况。据世界卫生组织报道耐药菌问题现在是全球的问题，将是2050年疾病死亡的主要原因。因此遏制耐药，人人有责。一旦“超级细菌”产生，将没有可供选择的药物控制感染。
小结：需要指出的是，没有任何一个生物标志物是绝对敏感又绝对特异的，不能单凭某个生物标志物的改变来诊断疾病，只有结合、参照患者的临床表现与其他实验室检查结果，才能做出正确的判断。对于抗菌药物应遵医嘱服用，要做到对症和规范，切勿自行服用。注意个人卫生、锻炼身体，提高免疫力，减少抗菌药物使用几率。保护自我健康，请慎用抗菌药物！
文章：戴凤华
电话：13987464843
